第1214章藏在骨頭裡的鐵屑
胡大偉當天辦理住院。
骨科感染組主任羅敬川看完既往資料後，冇有立即接受異物殘留的判斷。
“這張薄層ct是十八個月前拍的，高密度點隻有兩層，直徑可能不到三毫米，也可能隻是掃描偽影。”
陸晨將最早的受傷記錄放在桌麵上。
“它出現在第一次手術之前，位置又和現在竇道深部軸線一致，至少值得重新排查。”
羅敬川把兩張不同時期影像並排比較。
硬化區的範圍一直在緩慢擴大。
中心位置卻始終指向同一片骨皮質。
“如果真有異物，磁共振為什麼冇有提示？”
“異物體積太小，周圍炎症和硬化改變掩蓋了局部磁敏感效應，而且以前的掃描重點是骨髓炎範圍，不是找金屬。”
影像科許文濤也被叫來。
他調整窗寬和重建算法，盯著屏幕看了十幾分鐘。
“可以做零點四毫米薄層ct，再加雙能量重建和金屬偽影分析，如果還是找不到，考慮術中三維定位。”
羅敬川問道。
“現在做會不會被膿液和骨水泥殘留乾擾？”
“會有影響，但比盲目開窗好。”
陸晨調出胡大偉最新的炎症指標。
“他目前白細胞不算高，c反應蛋白持續升高，先取深部組織培養，再根據藥敏控製感染。”
“竇道分泌物培養參考價值有限。”
“所以不從竇道表麵取。”
第二天上午，陸晨在超聲引導下避開原有瘺口，從病灶外側建立細針通道，取得深部液體和少量組織樣本。
整個過程冇有擾動核心壞死區。
標本被分彆送往細菌培養、真菌培養、病理檢查和分子檢測。
胡大偉躺在處置床上，一直盯著自己的右腿。
“陸醫生，真要是找不到那塊鐵，是不是還得截？”
“找不到異物不代表立刻截肢，我們還會評估死骨範圍、血供和結構穩定性。”
“外院醫生說再清創一次，骨頭就剩不了多少。”
“他們的判斷基於大範圍經驗性清創。”
陸晨收起穿刺針。
“我們的目標是先定位，再決定開多大的窗。”
胡大偉聽懂了。
“就像施工前先把地下管線找出來？”
“差不多。”
“那我明白了，不能拿著挖機到處試。”
護士忍不住笑。
“你們建築工人解釋病情倒挺快。”
檢查結果在下午出來。
高分辨率ct將原本模糊的骨皮質結構放大。
雙能量重建排除大部分骨水泥和硬化骨乾擾後，脛骨前外側深部出現了一個二點六毫米長的不規則高密度影。
它並非單純附著在表麵，而是斜著嵌入骨皮質。
異物周圍有一圈血供極差的死骨，再外層則是明顯增厚的硬化骨殼。
許文濤把三維重建投到大屏幕。
“找到了。”
羅敬川身體微微前傾。
“還真是金屬。”
陸晨旋轉模型。
異物位置距離脛前動脈分支不遠，常規正麵開窗雖然路徑最短，卻可能切掉大塊承重骨皮質。
從外側斜向進入，距離稍長，卻能沿原有壞死通道抵達核心區。
“這裡還有一個問題。”
陸晨放大死骨環後方。
“感染不是以異物為單點中心擴散，而是沿骨皮質內形成了不完整環狀壞死。”
羅敬川很快看出意義。
“隻把鐵屑夾出來不夠，壞死環不清掉，感染還會複發。”
“但壞死環全部一次性切除，局部骨皮質缺損會超過安全比例。”
辦公室再次安靜。
這正是胡大偉此前多次治療失敗後，外院最終建議截肢的原因。
病灶已經不是簡單取異物。
既要徹底清除感染核心，又要避免脛骨失去結構強度，兩者之間的容錯空間極窄。
羅敬川在模型上標出上下邊界。
“可以分階段。”
陸晨點頭。
“第一階段控製軟組織和活動性感染，第二階段精準開窗取異物，清除確定壞死組織並建立局部抗感染環境，第三階段根據骨缺損和血供重建。”
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“如果第二階段發現壞死範圍超過影像預估呢？”
“術前準備臨時外固定和骨段穩定方案，必要時調整為節段性清除，但不直接擴大到截肢。”
羅敬川看向他。
“你準備怎麼定位二點六毫米的東西？”
“製作個體化導向模板，術中配合三維透視和精細骨刀。”
“硬化骨很厚，普通擺鋸誤差太大。”
“可以測試小直徑磨鑽和低速骨窗器械，重點控製熱損傷。”
許文濤想起前一晚傳開的合作消息。
“弗裡茨教授不是在談急診外科器械評估嗎？”
“這臺手術不能為了評估設備改變方案。”
陸晨說道。
“但如果現有器械滿足臨床要求，可以按審批流程使用並記錄性能。”
羅敬川讚同。
“先治人，再談項目。”
三人很快形成初步方案。
病房裡，胡大偉和妻子一直等著結果。
陸晨把三維模型帶到床邊。
屏幕上的金屬碎屑很小，放大後卻能清楚看見鋸齒狀邊緣。
胡大偉盯了很久。
“就是它害了我兩年？”
“它是最初誘因，真正讓感染持續的是周圍這一圈失去血供的壞死骨。”
“能一次全弄乾淨嗎？”
“不能隻追求一次。”
陸晨指向外層承重結構。
“清得太少會複發，清得太多會讓脛骨斷掉，所以要分階段，每一步都根據實際情況調整。”
胡大偉的妻子小心詢問。
“成功率有多少？”
“現在不能給虛假數字。”
“最壞會怎麼樣？”
“感染控製失敗、病理性骨折、重建不愈合，極端情況下仍可能截肢。”
胡大偉的臉色微微發白。
“但您說還有機會保住？”
“有，而且目前機會不小。”
陸晨將三階段治療單遞給他。
第一階段，針對深部培養結果控製感染，改善局部軟組織條件。
第二階段，通過個體化導向精準開窗，取出異物並清除壞死骨環。
第三階段，依據缺損範圍選擇自體骨移植、帶血供骨瓣或其他重建方式。
每一項後麵都列出了進入下一階段的具體指標。
胡大偉一行行看完。
“以前每次手術，醫生都說進去看看再決定。”
“這次也需要術中決定，但決定之前要把能準備的路徑全部準備好。”
“我簽。”
他拿起筆，手卻停了一下。
“陸醫生，我不是怕疼，我是怕花光家裡的錢，最後還是冇腿。”
胡大偉的妻子立即握住他的手。
“錢可以再掙。”
陸晨說道。
“治療費用讓醫保辦和社工先評估，能納入的項目全部按規定納入，特殊器械不會在冇有說明的情況下使用。”
胡大偉低下頭，認真簽下名字。
當天傍晚，深部培養初步提示甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌。
感染科根據既往用藥史調整抗菌方案。
兩天後，胡大偉的體溫恢複正常，竇道分泌物開始減少。
第一階段治療正式啟動。
陸晨站在病房外查看最新指標時，弗裡茨從走廊另一端走來。
他剛結束院內項目討論，手裡拿著中歐聯合評估意向書初稿。
“聽說你找到了一枚藏了四年的金屬碎片。”
“還冇有取出來。”
“需要什麼器械？”
“先看病人需要什麼，再看哪些設備能達到要求。”
弗裡茨笑了。
“你每次回答都在提醒我順序。”
“順序錯了，項目就會變成器械找病人。”
兩人走進影像討論室。
屏幕上，那枚不足三毫米的金屬碎屑安靜地嵌在厚重骨質中。
弗裡茨看了片刻，神情逐漸認真。
“這個病例，或許正好能告訴我們，真正的精密器械應該接受什麼樣的測試。”